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107年度宜蘭國小教職員工及志工-公費及縣自購流感疫苗-免費接種意願調查表

 

 

一、       :107年度宜蘭縣政府流感疫苗接種計畫

二、       :政府預先統計宜蘭國小需訂購流感疫苗數量

三、   登記接種對象:教職員工及志工(今年不分50歲以上或以下)

四、   預估接種日:107/10-12

 

◎若願意接種-請將此表於430前以紙本

  或aaa7077a@tmail.ilc.edu.tw 回傳給繳護理師登記購買劑量。

 

補充說明:

◎如果已登記但當日未接種,可向護理師領取證明單到醫療院所或衛生所免費接種。

◎願意接種者 (請填資料並繳交護理師-不願意者-不用回傳)

 

     :(               )  

身份證號:(               ) 

出生日期:(     )

聯絡電話:

居住住址:

身份別 1.教職員工

2.工作人員

3.志工

宜蘭國小護理師敬上   9322210-616 531




 
 
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