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輔諮中心個案轉介單0308.doc

諮商服務家長同意書.doc

醫囑照會回覆單.doc

宜蘭縣學生輔導諮商中心服務轉介單

(保密資料)

學校名稱:

壹、學生基本資料

姓名

 

性別

 

生日

年  月  日

班級

 

座號

 

導師

姓名

 

居住地址

 

家裡聯絡電話

 

父親

姓名

 

母親

姓名

 

主要照顧者

姓名

 

關係

 

聯絡

電話

 

貳、學生家庭概況

家庭型態

□與父母同住 □三代以上同住 □單親家庭 □繼親家庭(父母再婚)

□隔代教養 □新移民家庭,國家:________ □機構安置或寄養家庭

□其他_______________

家中同住者

□父 □母 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母

□兄___人,弟___人,姐___人,妹___人

□其他_____________________

父母婚姻狀況

□婚姻中且同住  □婚姻中未同住  □離婚  □無婚姻關係(同居人)

□喪偶 □其他:_______________

父母工作狀態

□父母皆有工作 □僅父或母一方有工作 □父母皆失業中

照顧者健康狀況

□良好 □領有身心障礙手冊 □領有重大傷病卡

家庭經濟狀況

□富裕 □小康 □普通 □清寒

家庭互動概況

□親子關係良好 □親子關係緊張 □家庭成員間經常發生衝突

□照顧者疏忽管教 □照顧者管教態度不一

補充說明

 

參、個案個人、社會狀況觀察(可複選)

主要問題類型

一、行為困擾:

(1)外向性適應欠佳行為

□攻擊行為 □偷竊 □說謊 □反抗權威 □拒/懼學 □其他                 

(2)內向性適應欠佳行為

□情緒低落 □容易緊張 □退縮 □有自傷行為 □其他                        

二、人際關係困擾:

□嚴重缺乏社交技巧 □涉及霸凌議題 □感情困擾

□其他                               

三、一般精神疾患(此類別請附上醫囑單):

□焦慮症 □憂鬱症 □恐慌症 □強迫症

□其他                         

四、其他特殊情形:

□未婚懷孕 □中輟之虞 □危機事件 (如.天災、意外等)

□其他                                 

主要困擾問題之描述

 

補充說明

(學習適應、特殊習性或優劣表現等)

 

肆、曾經提供的輔導與處遇

校內資源

□個別輔導 □小團體輔導 □認輔個案,輔導老師:_____________           □學雜費減免 □營養午餐提供 □課後輔導(攜手計畫、夜光天使等)

□其他_________________

校外資源

1. 經濟補助:

□目前領有之政府補助□低收入戶 □中低收入戶

□其他補助:____________

2. 社福資源

□已達通報要件,且社福相關單位已開案服務

□符合通報要件,且已通報,但未達相關單位之開案標準

通報類別為 □高風險家庭  □兒少保護 

3. 醫療系統:

□精神醫療 (醫院名稱:           ,醫生:              )

□藥物治療,藥物名稱:________________ 

□心理諮商

□其他____________

4.司法/警政系統:

□觀護人 □少年隊 □警察局 □其他 ______________

   伍、對轉介學生輔導諮商中心的期待

 

填表人

 

填寫日期

  年     月    日

主要聯絡人

 

聯絡電話

 

承辦人核章

 

聯絡電話

 

單位主任核章

 

校長核章

 

 




 
 
 
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