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宜蘭縣學進國民小學高關懷學生評估指標及就學輔導流程圖

為落實學校認輔制度與三級輔導概念,由身處教育第一線的導師發覺需提供協助之高關懷學生,轉介學校輔導系統做進一步的晤談與評估,必要時導入其他社區資源,共同以學生最大利益為考量,因此設計本流程圖,供宜蘭縣國民中小學評估高關懷學生列案與就學輔導之參考。

【第一階段】

由導師評估『高關懷學生指標』

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密件

宜蘭縣○○國民中(小)學高關懷學生評估指標及就學輔導建議表

(102咱3月18日起適用)

學生姓名

評估日期

性別

□男 □女

出生日期

就讀班級/座號

年 班 號

主要照顧者

1.

關係

2.

關係

聯絡電話

聯絡住址

特殊家庭背景

□原住民 □單親 □隔代教養 □新住民子女 □其他:____________

【第一階段】

高關懷學生指標

導師簽章:

______________

一、個人因素:

1. 身心狀態危機:

□重大生理疾病 □精神疾病或疑似精神疾病 □衝動性格

□嚴重情緒困擾 □懷孕 □其他:___________

2. 行為表現危機:

□疑似性騷或性侵□逃家 □經常性請假或曠課 □經常性說謊

□偷竊 □不服管教 □自傷或自殺 □受虐或目睹家暴 □生活作息異常 □流連不良場所 □菸癮、酒癮、藥癮

□其他:___________

3. 學習落差危機:

□學習意願低落 □學習能力不足 □有嚴重學習挫敗經驗

□學業成就低落 □其他:___________

二、家庭因素

1. 家庭功能危機:

□經濟困難 □父或母失業 □舉家躲債 □家庭衝突

□支持系統薄弱 □突發性急難事故

2. 照顧功能危機:

□照顧者死亡 □照顧者出走 □照顧者重病 □照顧者服刑

□照顧者婚姻關係不穩定 □照顧者有自殺傾向

□照顧者有酒藥癮 □照顧者管教能力不足

□照顧者罹患精神疾病且未穩定就醫□照顧者管教觀念偏差

□照顧者生活作息未能配合子女照顧

3. 其他:

三、學校及社會因素:

1. 學校適應危機:

□對學校課程不感興趣 □不適應學校生活

□經常違反校規 □其他:___________

2. 人際適應危機:

□霸凌事件 □師生關係欠佳 □同儕關係欠佳或遭霸凌

□受不良同儕引誘□其他:___________

3. 社會化危機:

□參與幫派 □參與不當社會活動 □有犯罪記錄 □在校外打工

□其他:___________

四、學生不適應行為概述(請列點說明)

五、提報者曾使用之策略及困難

□個別訪談 □電話聯繫 □家庭訪視

□協助經濟補助 □協助就醫 □其他策略:

您的困難點是:

六、危機指標評估

□有中輟之虞 □有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □家暴事件(包括身體或精神虐待) □性平事件 □霸凌事件(施凌者或受凌者等關係人) □精神疾病或疑似精神疾病

□有特殊教育服務需求,請簡述之:

□學生目前無立即危機,但需對家庭或學生提供下列協助,請簡述之:

【第二階段】

危機指標

輔導教師評估

輔導教師簽章:

_____________

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□家暴事件(包括身體或精神虐待)

□性平事件

□霸凌事件(施凌者或受凌者等關係人)

□精神疾病或疑似精神疾病

□有特殊教育服務需求,請簡述之:

□學生目前無立即危機,但需對家庭或學生提供進一步協助,請簡述之:

【第三階段】

輔導策略

輔導主管核章:

______________

(一)啟動通報機制

□性平機制

□校安通報

□社政通報

□藥物濫用通報

□自殺防治中心通報

(二)轉介服務方案

□區域性諮商中心

□宜蘭高中心衛中心

□中介教育

□特殊資源中心

□家庭教育中心

□其他服務方案,名稱:

(三)□需安排認輔老師

(四)□需安排高關懷課程

(五)□目前暫無積極介入處遇之需求

【第四階段】

整體評估結果

□列入高關懷學生名冊,進行二、三級輔導。

□不列入高關懷學生名冊,回歸初級輔導。

校長核章:______________

密件

宜蘭縣立○○國民中(小)學高關懷學生名冊(102.3.18 起適用)

列案日期

年級

姓名

(請以姓氏○○表示,例:林○○)

特殊家庭背景

高關懷學生

指標

高關懷學生

輔導策略

     

£單親

£隔代教養

£原住民

£新住民子女

£其他____

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□家暴事件(包括身體或精神虐待)

□性平事件

□霸凌事件(包括施凌者及受凌者等關係人)

□精神疾病或疑似精神疾病

□有特殊教育服務需求

□學生目前無立即危機,但需對家庭或學生提供進一步協助

(一)啟動通報機制

□性平機制

□校安通報

□社政通報

□藥物濫用通報

□自殺防治中心通報

(二)轉介服務方案

□區域性諮商中心

□宜蘭高中心衛中心

□中介教育

□特殊資源中心

□家庭教育中心

□其他服務方案,名稱:

(三)□需安排認輔老師

(四)□需安排高關懷課程

(五)□目前暫無積極介入處遇之需求

     

£單親

£隔代教養

£原住民

£新住民子女

£其他____

□有中輟之虞

□有嚴重行為問題

□有犯罪可能

□家暴事件(包括身體或精神虐待)

□性平事件

□霸凌事件(包括施凌者及受凌者等關係人)

□精神疾病或疑似精神疾病

□有特殊教育服務需求

□學生目前無立即危機,但需對家庭或學生提供進一步協助

(一)啟動通報機制

□性平機制

□校安通報

□社政通報

□藥物濫用通報

□自殺防治中心通報

(二)轉介服務方案

□區域性諮商中心

□宜蘭高中心衛中心

□中介教育

□特殊資源中心

□家庭教育中心

□其他服務方案,名稱:

(三)□需安排認輔老師

(四)□需安排高關懷課程

(五)□目前暫無積極介入處遇之需求

本表不敷使用請自行增加。

承辦人: 主任: 校長:




 
 
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